それが提供するもの、それがどのように行われているか、例



の 催奇形 それは以前に入院した人の出口で行われる、完全かつ詳細な臨床概要です。この要約は、病気の始まりからその解決までの入院プロセスに関する情報を提供します。退院報告書と同等です.

退院時にエピクリシスを書くのは担当医の責任です。この責任は、患者に関連していた専門家にのみ委任することができます.

患者の病歴は、その人の現在および過去の健康状態に関する全ての情報を有する。入院中、この文書は診察または入院の理由と臨床像の進化の両方を知るのに役立ちます。エピクリシスはそこに含まれている最も関連性の高いデータに基づいて病歴を総合します.

他の医療記録と同様に、叙述は真実で、合法で、そして秘密の性格を持っています。そこに含まれる情報は、患者にとって重要であるため、明確で一貫性があり、信頼性があり、検証可能でなければなりません。それは最近および更新されたデータに基づいて、その後の医療指導を可能にするツールです.

叙事詩はデータの内容と順序を尊重しますが、書き方のフォーマットとスタイルにはバリエーションがあります.

索引

  • 1何に使うの？?
  • 2つの特徴
  • 3どうしますか？?
    • 3.1一般データ
    • 3.2病歴
    • 3.3進化
    • 3.4治療
    • 3.5結論
    • 3.6おすすめ
  • 4例
    • 4.1 SCDJ病院
    • 4.2エピクレイシス
  • 5参考文献

それは何のためですか？?

よくできた叙事詩がもたらすことには多くの利点があります。エピカリシスの有用性は、各個人が自分の健康状態を知る権利、および彼らの改善または治療法を達成するために実行される手順に関連しています。病院から退院した時点で、患者は医療レポートを入手する権利があります.

- 彼の病気と彼の治療または改善を達成するために適用された治療に関するデータを患者に提供します.

- 他の医師が個人の病理学的背景、および以前の治療法を知るための参考資料.

- それは医療過誤（合法）の請求や訴訟を確立するときに便利なツールです。.

- 外来治療と健康維持のための提案や推奨事項を提示.

特徴

- 客観的でなければなりません。エピクリシスの内容は、病歴によって提供された医療記録に基づいています。虚偽のデータを所有したり、他の文書に記載されている内容に追加のコンテンツを追加してはいけません。.

- 鮮明な露出。医学用語を含んでいるにもかかわらず、内容は解釈しやすく理解しやすいものでなければなりません。.

- コヒーレント病気の出来事の書かれた順序は、進化と年代学の観点から、現実に関連していなければなりません.

- 真実摘要によって提供されたデータは、患者によって提供された情報および作成された記録と一致しなければならない。医師の意見と彼らの書面による評価も変更することなく公開されるべきです。.

- 医療法的文書病歴および衰退の両方が、各患者に対して行われた医療行為の裏付けを構成する。訴訟などのあらゆる訴訟では、これらの文書に含まれる情報が考慮されます。.

それはどうですか？?

エピクリシスは病歴に含まれるデータに基づいていなければならない。内容は文書によって提供されるデータを正確に反映したものでなければならず、したがってその客観性です。したがって、それは変更または修正を認めません。退院報告書の作成は担当医に対応します.

一般的な情報

文書は、保健機関が特定されている形式で作成する必要があります。エピクリシスの構造には、氏名、性別、年齢、身分証明書、住所など、患者の正しい身分証明が含まれている必要があります。出発日を記録することは重要です.

病歴

- 相談の理由と病気の概要.

- 彼が保健所に入院した暫定診断.

- 入院および退院の正確な日を示す入院時間

進化

これは入院中の病気の経過を総合的に説明する.

- 入院中の患者の臨床状態.

- 臨床検査、画像、特別検査などの補足的な医療検査の結果.

- 追加の評価またはテスト結果による診断の変化.

- 入院期間中の合併症.

- 入院を引き起こしたものとは異なる他の疾患または臨床状態の所見

治療

使用された医療と薬を考慮に入れて、受けた治療をカバーします。この治療は薬理学的であり、薬理学的ではない.

実行された治療法および小手術などの他の処置も含まれる。手術の場合、実施される介入の種類は特定されなければならない.

結論

医学的判断または入院後の結論が含まれます。これにより、患者の健康状態の最終結果が確定します。

- トータルキュア.

- 部分癒し.

- 臨床像の持続性または慢性過程としてのその考察.

- 予後、改善が見られない場合、または慢性疾患の場合.

おすすめ

- 薬理学的、受けられるべき一時的または恒久的な薬を露出する.

- 非薬理学的食事療法、身体活動の推奨事項、休息療法.

- 医師または治療サービスによるその後の医療相談。これは退院後の健康状態をチェックするために行われます.

- 入院期間中に診断された疾患の場合に起こる専門家への言及.

- 必要に応じて理学療法とリハビリ.

- 一時的または恒久的な障害疾患の身体的または精神的後遺症に対応する結論.

最後に、報告書には主治医の身元、彼の手書きの署名、そして彼の職業資格の適切なデータが含まれていなければなりません。機関の住所の印鑑と署名は、作成された報告書の承認となります。.

例

SCDJ病院

エピクリシス

患者：フアンペレス

年齢：40歳

証明書：18181818

日付：18/06/16

住所：メインストリート＃12。Avenida Independencia。原産地.

医療サマリー

相談の理由：腹痛、吐き気、嘔吐、体温上昇.

現在の疾病：上腹部の重度の腹痛を特徴とする3日の病気のために診察を受けた40歳の男性患者。初めから吐き気 - 嘔吐と上昇を伴う定量化されていないので、彼はこのセンターに行きました.

所得の仮診断

1-外科急性腹部.

2-急性虫垂炎.

エントリー日：18/06/14 

出発日：2016/06/16

入院日数：3

進化

入院時から症状が持続した患者。絶対食、水分補給、パラクリニカルな検査および手術による評価が示されています。ラボラトリーでは白血球増加症を18,000 x mm 3と数え、右にはっきりとずれています。.

手術による評価は急性虫垂炎の診断を確認するので、緊急の術前評価と手術が要求されます。.

合併症のない術後心血管系の評価では高血圧の数値が示されており、これは昨日まで維持されており、降圧薬が必要です.

今日の臨床像の改善のために、それは彼の退院が決定されます.

治療

外科手術：McBourney法による虫垂切除術.

薬理学：抗生物質療法、高血圧、水分補給+胃の保護.

結論

術後すぐに合併症を起こすことなく、介入後に臨床症状が改善した患者。食べ物を許容します。あなたはできるだけ早く心臓の管理を受けなければなりません.

退院の診断

1-虫垂切除術の直後の術後期間.

2-高血圧.

おすすめ

- 7日間抗生物質による治療。痛みの場合にのみ鎮痛薬.

- 医療管理までソフトダイエット。手術創の毎日の治療.

- 1ヶ月間の身体的安静.

- 10日で医療管理.

- 血圧管理のために内科または循環器科の相談に行きます.

主治医

20202020証明書

カルネット番号131313

衛生登録2323

参考文献

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