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Sentinelイベントの特性、有害イベントとの違い、および例
A センチネルイベント それは、病気の自然の歴史とは関係のない、その予想外の事態のすべてです。これは、患者の身体的な完全性、健康そしてさらには生命を危険にさらします。一般に、センチネルイベントは医療従事者のパフォーマンスと関係があります.
これらの出来事は、ほとんどの場合、ヘルスケアプロセス中の人的ミスまたは機器のエラーと関連しています。センチネルイベントを正しく識別することの重要性は、正しいアクションプロトコルを実装するときにほとんどが回避可能であるということです。目標は、レートがゼロに近づくことです。.
Sentinelのイベントは、スタッフと組織にとって倫理的および法的な意味合いがあります。すべての医療行為の実行には個人の責任がありますが、施設は患者の安全を保証する必要があります。このために、彼らはそれぞれの場合において行動の議定書を実施するとともに、適切な監督措置を実施する。.
索引
- 1主な特徴
- 2センチネル事件と有害事件の違い
- 3最も一般的なセンチネルイベント
- 4例
- 5準失敗
- 6参考文献
主な特徴
有害事象をセンチネル事象と見なすには、2つの基本的な特徴を満たす必要があります。
- 患者にダメージを与えたり、健康や生命を危険にさらす.
- 医療処置自体でなくても、医療プロセス中の処置に関連していること.
この意味で最初のポイントは非常に重要です、なぜなら患者の世話中の誤りをセンチネルの出来事としてカタログ化する傾向がありますが、それは重要ではなく、それは正しくないからです。.
それは損傷を引き起こすか、または患者を危険にさらす
血液サンプルを採取し、最初の穿刺でそれを行うことができない、さらに2回以上試す必要がある検査室助手の場合.
疑いもなくこれは患者に不快感を与えるが、決してそれが彼らの健康または彼らの生活を危険にさらすことはないので、それはセンチネル事象として分類することができない。.
反対に、3単位のヘパリンを投与され、ボトルが混乱したために3単位のインスリンを投与された患者を見てみましょう。.
この場合、インスリンの投与は、非糖尿病患者において低血糖を誘発する可能性があり、そして死に至る可能性がある。したがって、これはセンチネルイベントです。.
患者の健康管理のために行われた行為に関するもの
患者が自宅で特定の薬を服用してベッドから落ちた場合、それは有害事象ですが、X線テーブルに行く間にテーブルから転倒が発生した場合、それはセンチネルイベントです。.
お分かりのように、どちらの場合も転倒であり、2つの出来事のどちらも医療行為は開発されていません（注射、手術、研究など）。しかし、2番目のケースでは、健康に関する研究を実施するために医療機関内の転送で発生したため、監視イベントです。.
転倒は患者の健康と生活に損害を与える可能性があるので、2回目の転倒はセンチネルイベントとしての資格を得るために2つの条件を満たします.
センチネルイベントと有害イベントの違い
センチネルイベントは、医療介入の枠組みの中で発生することを特徴としており、医療環境の状況と医療従事者のパフォーマンスに左右されます。.
対照的に、有害事象は患者とその反応に関連する変数（生物学的変数）、さらには医療従事者の管理が及ばない環境要素を持っています.
最も一般的なセンチネルイベント
すでに述べたように、センチネルイベントは、ヘルスケアに直接または間接的に関連する行為の実行中の人的ミスまたは技術的失敗に関連しています。.
センチネルイベントの中には医療過誤として分類できるものもありますが、そうでないものもあります。したがって、実際にはある時点でそれらが重複するときに、両方の用語が混同されることがありますが、それらは同じではありません。.
最も一般的なセンチネルイベントは次のとおりです。
- 患者の転落.
- 機器の故障によるけが.
- 間違った場所での手術.
- 誤った手順を実行する.
- 状況によっては治療の実施が遅れる.
- 薬の投与における混乱.
- 他の患者を対象とした血液製剤の投与.
- 禁忌薬の適応症および/または投与.
このリストは長く、さらに拡張することができ、幅広い範囲の医学的およびパラメディカル行為を網羅しています。センチネルイベントの監視と管理が非常に重要なのはこのためです。.
同様に、人的ミスや機器の故障を回避することを目的としたプロトコルの開発は最も重要です。目的はセンチネルイベントがゼロに近づくことです.
例
センチネルイベントの例は次のとおりです。
- 患者は緩いシートの車椅子で切られた.
- 左の代わりに右目を手術した
- 損傷管理が指示されたときに完全な外傷手術を試みた.
- 虫垂炎患者は入院の24時間後に手術を実施するための材料や人員がいなかったため手術を受けています。.
- ヘパリンの代わりにインスリンを投与されている患者.
- 2つの球状濃縮物が到着する場合があります。Aは患者1、Bは患者2です。しかし、配置されると検証が失敗し、各患者は他方に対応する球状濃縮物を受け取ります。.
- ペニシリンアレルギーとして知られている患者は、この抗生物質の用量を受けます.
準失敗
最後に、準断層について言及することは重要です。これらは、制御および監督プロトコルが正しく機能したために回避された、力のセンチネルイベント以上のものではありません。.
例として、前述の最も一般的な2つのセンチネルイベントを取り上げます。血液製剤が間違った患者に投与されようとしていたのかもしれません。しかし、輸血番号は医師、看護師、バイオアナリストが署名しなければならないことを考えると、責任あるもののうちの1人が気づいてエラーを修正しました.
同じことが間違った目の手術にも当てはまります。この場合、右眼が手術されると考えられていましたが、器械技師と麻酔科医のチェックリストでは、プログラムされた手術が左眼のものであることを確認することができました。.
どちらの場合も、制御措置が正しく実行されたためにイベントが中止されたセンチネルイベントであることを考慮すると、イベントは準失敗として分類されます。.
参考文献
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