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クアシファライベントの特徴と例
A カシファライベント, 「ほぼ失敗」または「準失敗」とも呼ばれ、有害なイベントを引き起こした可能性があるアクションですが、幸いなことに、またはタイムリーな介入によっては発生しませんでした。いくつかの文献では、それが存在していたにもかかわらず同定されていなかったので、医学的過誤に対する疑似ファラとして想定されているので、その記録はない.
準システムを識別し分析することは、前記システムのいくつかの要素が有害事象を決定し停止することができたことを考えると、健康管理システムにおける潜在的な弱点およびその長所がどこにあるかを識別することを可能にする。.
言い換えれば、有害事象は、診療プロセス中に患者が被った損傷によって、入院期間の延長および/または退院時に何らかの障害が生じることである。.
有害事象および準失敗という用語は一般に、患者の安全性および病院のリスク管理の問題に対処するために、ヘルスケア品質管理システムで使用されています。.
索引
- 1主な特徴
- 1.1人的ミス
- 1.2複雑さは有効性と同義ではありません
- 2準ファラスイベントの例
- 2.1ケース1
- 2.2ケース2
- 2.3ケース3
- 3関心のあるトピック
- 4参考文献
主な特徴
保健分野では、ケアの質と患者の安全性の探求を考えると、quasifallaイベントの登録は非常に重要です。 quasifallaイベントの最も関連性の高い特徴は以下の通りです：
- 準失敗イベントは患者に潜在的な害を及ぼす.
- 有害事象が発生する前に検出された場合、保健システムはそれの強さを判断することができます.
- 準ファラス事象は、患者に到達する前に検出される事象と患者に到達するが損傷を引き起こさない事象の2種類があり得ることを示唆する研究がいくつかあります。.
- この事象の再発は重大な有害結果の重要な可能性を示唆しており、これは健康の管理上の統制に業務上の失敗があることを示唆している.
- この種の事象は有害事象より統計的に頻度が高いが、それらのほとんどはそのように登録されていない。.
- この種の事象における影響を与える要因または要素は次のとおりです。人的ミスの可能性、治療または処置の複雑さ、および健康システムの欠如.
ヒューマンエラー
医療分野でのヒューマンエラーに関しては、医療従事者は最も有能で熱心な専門家の1人ですが、不完全なシステムで働いているため、これは非常に興味深い側面と見なされています。.
その結果、システム内での患者のリスクの管理と障害の記録が極めて重要になると考えられています。.
複雑さは有効性と同義ではありません
システムは、正しいことをするのが簡単で、間違いを犯すのが難しいように設計されていなければなりません。ただし、体系的な観点から見てシステムが複雑になればなるほど、エラーが発生しやすくなるため、必ずしも複雑である必要はないという意味ではありません。.
実行されるべきステップの数が減らされ、変数の制御と明確な行動を持つヘルスケアのシステムは、同じことに潜んでいるかもしれない欠陥を避けます.
それはしばしば無視されますが、どんなシステムの各quasifallaイベントの登録も必須であるべきです。この状況は、調査中のシステムの欠陥が検出できないことを意味し、この状況は次に起こり得る有害事象となる。.
準ファラスイベントの例
上記で説明したように、対象に関するいくつかの研究は、準ファラス事象を2つのタイプに分類する：患者に達する前に検出されるものと患者に達するが損傷を引き起こさないもの.
これに応じて、組織に計画された同じシステムとコントロールの長所、または計画外の介入（偶然）によって、患者に到達する前に検出される可能性があります。.
ケース1
入院して共用部屋にいる患者.
勤務中の看護師は担当医が指示した薬を投与する準備をしていますが、誤って薬を部屋の他の患者に渡しています.
他の患者は、これらが自分の薬ではないことを認識し、服用せずに看護師に警告し、薬が正しい患者に投与されるようにします。.
認知障害または意識の低い患者は間違った薬を服用しているかもしれないので、この状況は損傷の可能性が高いことを意味します。.
ケース2
病院薬局の担当者は、患者の薬を調剤するときに、その患者が現在既知の禁忌を意味する別の薬を服用していることをシステム内で観察する。.
彼は監督している医者に行くことに決めて、勤務中の医者の1人が禁忌薬を処方したことを彼に通知し、そして要求の排除の承認を要求します。.
患者の投薬システムの以前の記録を用いて管理が行われていれば、有害事象は発生しないため、医師は基準に同意し、処方箋のキャンセルを進めます。.
ケース3
無意識の患者が家族や同伴者なしで緊急治療室に到着します。気にしてアレルギーのある薬を服用することにしました.
居住医師の一人がアレルギーを軽減するために薬を理解し、直ちに適用します。これにより、患者に害を及ぼすことなく、また次回の回復に影響を与えることなく、.
これらの出来事の多くは記録されておらず、それを軽視しています。疑似障害事象の適切な報告および管理は、患者ケアにおいて有害事象が発生する可能性を回避する.
興味のあるトピック
センチネルイベント.
参考文献
- 医療研究品質局（2017）._有害事象、ニアミス、およびエラー。 psnet.ahrq.govから取得
- González-deJesúsC、Santos-GuzmánJ、Martínez-Ozuna G.学部生における有害事象を特定し報告する能力の開発。医学教育からの取得：ems.sld.cu
- Sheikhtaheri、A。（2014）。患者の安全性を改善するためのニアミスとその重要性イランの公衆衛生ジャーナル。 ncbi.nlm.nih.govから取得
- 国家安全評議会ニアミスの報告safetyandhealthmagazine.comから得た
- 病院医学会（2006）。ニアミスthe-hospitalist.orgから撮った